曾經(jīng)超說明書用藥讓臨床醫(yī)生如履薄冰，如今大修后的《中華人民共和國醫(yī)師法》則讓超說明書用藥真正意義上成為可有法可依，并將于下周開始正式實(shí)施。

      新版醫(yī)師法第二十九條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。

      充分強(qiáng)調(diào)了超說明書用藥“存在即合理”的特殊屬性。局限的說，以前“醫(yī)保罰款”被認(rèn)為是超說明書用藥最大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有可能面臨諸多的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。但如今，合理、合情、合法會(huì)是超說明書用藥新的現(xiàn)狀。

超藥品說明書用藥主要存在的情況

      通常情況下，超藥品說明書用藥在腫瘤藥物治療上出現(xiàn)的情況比較多，尤其是腫瘤靶向治療上，這是因?yàn)橐环矫骐S著精準(zhǔn)治療領(lǐng)域的發(fā)展，對(duì)腫瘤共性的深入探索，如HER2靶向藥物“曲妥珠單抗”照理說對(duì)HER2過表達(dá)的諸多腫瘤都應(yīng)該有著不錯(cuò)的療效，但實(shí)際上其目前獲批適應(yīng)癥主要集中在乳腺癌、胃癌等領(lǐng)域，更別是是說明書上標(biāo)注的適應(yīng)癥了。

      另一方面，由于藥物說明書更新速度普遍滯后于臨床研究，而臨床研究又存在明顯的海內(nèi)外差距，這一點(diǎn)更是在免疫治療崛起的近年愈發(fā)凸顯。例如，部分腫瘤患者為了嘗試海外已獲批的最新的治療藥物，不惜與醫(yī)藥代表、醫(yī)生、檢測(cè)機(jī)構(gòu)一起對(duì)基因檢測(cè)報(bào)告造假。這樣看似荒誕的做法，背后卻也指出了原有醫(yī)療狀況存在的種種問題，至少患者的需求是沒有很好的滿足是肯定的。

      藥智網(wǎng)數(shù)據(jù)中心主任，原重慶腫瘤醫(yī)院藥劑科副主任藥師夏學(xué)勵(lì)表示，臨床上發(fā)生超說明書用藥的情況歷來有之，這其中固然存在不合理的地方，但更多的是因?yàn)樵谒幤飞鲜泻蟮难芯恳约芭R床用藥經(jīng)驗(yàn)中所總結(jié)出的新的適應(yīng)癥，是治療上的需要，換句話說就是老藥新用，這次將超說明書用藥納入法規(guī)，從根本上保證了超說明書用藥的合規(guī)性和上市藥品再研究、用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)工作的開展，當(dāng)然，新的醫(yī)師法對(duì)超說明書用藥也有相關(guān)的規(guī)定，從而保障了患者的權(quán)益。

      那么經(jīng)此改變，如今到底哪些藥物可以名正言順的出現(xiàn)在醫(yī)生的診療手冊(cè)中了？

法條之下，636種超說明書用藥全收錄

      據(jù)有關(guān)資料顯示，目前除印度嚴(yán)禁超說明書用藥情況存在外，世界多個(gè)國家已對(duì)超說明書用藥進(jìn)行立法支持，相關(guān)指導(dǎo)性文件及學(xué)術(shù)指南等問題也陸續(xù)得到解決。而國內(nèi)方面，在界內(nèi)各方勢(shì)力的長期努力下也基本有了相關(guān)用藥的具體內(nèi)容。

• 2010年3月，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)國內(nèi)首個(gè)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，并首次對(duì)藥品未注冊(cè)用法做出的定義。

• 2012年12月，原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》的通知，其中轉(zhuǎn)發(fā)了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，也是迄今為止我國唯一的關(guān)于超說明書用藥規(guī)范的官方文件。

• 2014年11月，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識(shí)》的通知，綜合廣東省各大醫(yī)院對(duì)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》的執(zhí)行情況，形成共識(shí)，從超說明書用藥申請(qǐng)、藥學(xué)部門初審、藥事會(huì)和倫理會(huì)審批等方面進(jìn)行了說明。

      藥智數(shù)據(jù)通過整理了各版本的超說明書用藥詢證評(píng)價(jià)、超說明書用藥說明參考等多方資料，不斷完善匯集成為了特有的“藥品超說明書”數(shù)據(jù)庫。其中涵蓋了636種藥物的1946個(gè)超說明書用藥情況，以廣為熟知的“布洛芬”為例，“藥品超說明書”數(shù)據(jù)庫不僅詳細(xì)列出了獲批適應(yīng)癥的變化情況（增加慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀），還列出了包括腸易激綜合征、內(nèi)耳眩暈癥、腎炎性腎病等12種超說明書用藥。并對(duì)超說明書用藥來源、用法用量、機(jī)制及參考文獻(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)說明，既方便了臨床醫(yī)生做用藥后詢證，也方便企業(yè)與院方進(jìn)行協(xié)調(diào)時(shí)，作為有利的證據(jù)支持。

目錄之下，用藥“前提”不容忽視

          超說明書寫入法條是件好事，體現(xiàn)了尊重科學(xué)、尊重實(shí)踐的精神，把把責(zé)任界限劃清楚，才能盡可能的將醫(yī)療事業(yè)做得更和諧，但也不能盲目的依照超說明書用藥內(nèi)容照本宣科，更要超說明書用藥的前提與合理性界定清楚。

      根據(jù)公布內(nèi)容，至少目前可以認(rèn)為四大前提條件是超適應(yīng)用藥的前提基礎(chǔ)：

      ①藥品具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

      ②沒有其他更安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的治療手段；

      ③患者知情同意；

      ④醫(yī)院建立了相關(guān)的管理機(jī)制。

          因此，基本可得知超說明書用藥行為如今并非單純的醫(yī)生個(gè)人行為，而是歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的一種診療行為，需要醫(yī)院建立相關(guān)管理制度，醫(yī)生本人需要在超適應(yīng)證用藥時(shí)上報(bào)院方備案。對(duì)于廠家而言，是否用藥，基本取決于醫(yī)院對(duì)藥物超說明書用藥的態(tài)度。以抗癌藥為例，生產(chǎn)企業(yè)要想出現(xiàn)在醫(yī)生超說明書用藥目錄中，首先就需要得到院方的認(rèn)可，其次才是醫(yī)生處方發(fā)揮作用。

      但從另一方面來講，探索新的治療方案一直以來都是頂級(jí)醫(yī)學(xué)中心與生俱來的責(zé)任，超說明書用藥也是推進(jìn)整個(gè)醫(yī)學(xué)事業(yè)更完善的必要過程，如果藥品對(duì)于部分病情作用明顯，則更是皆大歡喜的事情。不過，本質(zhì)上來講，超說明書用藥并不適用于任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于部分基層醫(yī)藥而言，無法完全把控住其中利弊，貿(mào)然使用超說明書用藥或許并非好事。因此，對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)而言，建立相應(yīng)分級(jí)制度、精準(zhǔn)化需求前提下，進(jìn)行靈活處理才是目前應(yīng)該首要注意的。

前提之下，更多改進(jìn)方向值得探索

         如今，超適應(yīng)用藥已經(jīng)走出了艱難的第一步，但至少政府讓我們明白，一切以臨床需求為目的內(nèi)容，政府都會(huì)盡可能的滿足。那么關(guān)于超適應(yīng)用藥的未來的改進(jìn)放心，或許有著幾點(diǎn)內(nèi)容會(huì)值得深思。

      首先，作為超說明書用藥最特殊的一種情況，兒童用藥一直以來都是一個(gè)類似“悖論”的存在，一直以來的法律規(guī)定任何不是專門為兒童研發(fā)的藥物，包括精神類藥物，上市之前不能在兒童中做任何試驗(yàn)。這也就導(dǎo)致任何新藥、好藥都不能有兒童適應(yīng)證，兒童也不能用上這部分藥品。

      這其實(shí)就是就是超說明書用藥的另一大困境，未來在更多數(shù)據(jù)支持下，或許也會(huì)成為新的超說明書改進(jìn)方向，這點(diǎn)值得期待。

本文章轉(zhuǎn)載自藥智網(wǎng)